Name*
max. 100 Zeichen erlaubt
Vorname*
max. 50 Zeichen erlaubt
Straße (Privat)*
max. 50 Zeichen erlaubt
PLZ (Privat)*
max. 15 Zeichen erlaubt
Ort (Privat)*
max. 50 Zeichen erlaubt
Geburtstag*
dd.MM.yyyy
Telefon (Privat)*
max. 30 Zeichen erlaubt
E-Mail (Privat)*
max. 100 Zeichen erlaubt
Allergien / Krankheiten
Versicherung (und ggf. mitversichert bei)*
max. 255 Zeichen erlaubt
Haftpflichtversicherungsschutz besteht
Schwimmer
Tetanusimpfschutz
Vegetarier
Notizen
Bilder von mir dürfen für Onlinemedien verwendet werden
Ich möchte über weitere Freizeiten informiert werden.
Ich willige ein, dass meine Daten für die Durchführung der Freizeit
auch elektronisch verarbeitet werden.
Bitte überprüfen Sie Ihre Eingaben.
Ihre Daten wurden erfolgreich übermittelt.